申请人（债权人）：
被申请人（债务人）：
     请求事项
     事实与理由
      …… 
此致
×××人民法院
附：

                                                                                 申请人：      
                                                                                                      年 月 日

注：
    1、本申请书供债权人向法院申请宣告债务人破产还债用，用铅笔、毛笔书写或印制。
    2、“申请人”、“被申请人”栏，应写明名称、所在地址。
    3、“申请人”署名栏，应写明全称，加盖单位公章。