刑事附带民事诉状

    原告人：……（姓名、性别、出生年月日、民族、籍贯、职业、工作单位和职务、住址等。）
    被告人：……（姓名、性别等情况，出生年月日不详者可写其年龄、工作单位、住址等。）
案由：……（被告人被控告的罪名）
诉讼请求：
    1． ……（追究刑事责任）
    2． ……（要求民事赔偿）
事实与理由：
……
证据和证据来源，证人姓名和住所：
……
 此致
×××人民法院

                     原告人：        

                     代书人：        

                      年  月 日

附：本诉状副本××份 （纸张规格A4）